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选择与尊严

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患者拒绝抢救,医生能撒手不管吗 [复制链接]

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发表于 2015-2-17 11:23:23 |显示全部楼层

《执业医师法》第二十四条规定,对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。但在实践中,当医务人员对急危患者开展急救处置时,却常遭到患者或家属的拒绝,患者的生命健康权、知情同意权和医务人员的紧急救治职责之间便出现了冲突。如何应对这一决策困境?



  情形一

  患者意识清醒家属代为签字

  患者本人拒绝气管切开,医生在病程记录中明确记录此内容。患者意识一直非常清醒,有完全民事行为能力,也未授权任何子女代签知情同意书。后来医生请患者的一位子女签字,并做了气管切开,但引发了严重后果。法院会因侵犯患者知情权而要求医院承担全部责任吗?

  北京市第二医院樊  荣:对患者进行有创性检查治疗,患者如果具备完全民事行为能力,其本人才是知情同意权和选择权的主体,家属不具备代替本人支配其身体、获得知情同意的权利。医院不应在明知患者意识清醒并且有明确意思表示的时候,再去听取家属的意见而忽视患者的决定。我认为医院侵犯了患者的知情同意权,但是否承担全部责任,则需要看气管切开行为本身是否符合诊疗规范,和患者的损害结果之间是否具备因果关系。

  关于知情同意的主体,由1994年《医疗机构管理条例》规定的患者、其家属或者关系人并重,到1999年《执业医师法》中的患者或其家属并列任选,再到2002年《医疗事故处理条例》、2010年《侵权责任法》和《病历书写基本规范》中突出患者的主体资格,这样的变化体现了患者对于自身生命健康权的充分主体地位,避免他人干涉自身真实意思表示,同时也体现了患者主动参与医疗决策的发展方向。

  法国国民议会2004年通过的《病人权利与生命末期法》,对于意识清醒的非生命末期病人采取的措施为:尊重病人的意见,竭尽全力说服病人接受治疗,寻求医院、法院等其他帮助,将所有情况详细记录在病程中;而对于意识清醒的生命末期病人采取的措施为:向病人提供相应的信息后,尊重病人的意愿,保证病人的尊严。这值得我国借鉴。

  山东普瑞德律师事务所葛宝路:同意权是患者本人的权利,近亲属的同意权是在患者本人无法表达时才有效。就本案而言,医院侵犯了患者的同意权和选择权。不过,要求医院承担全部责任也不妥。因为行气管切开术说明当时情况紧急,毕竟医生的动机是有利于患者的。我认为患者可以要求医院予以精神损害赔偿。

  北京律协医药委副主任万  欣:对于一个人的身体而言,医生不具有比患者本人更多的权利。医院对患者进行有创检查治疗行为与一般人身伤害侵权行为的重要区别,就是患者自身是否同意。对于每一项民事权利,在不同情况下对不同民事主体所蕴含的价值,一定会有不同的选择。在患者意识清醒且出于真实意思表示的情况下,只能由患者自由选择,不应由医院代为选择。因此,我认为本案中医院应当承担责任,但签字同意的子女也应承担部分责任,或因此减轻医院的责任。

   情形二

  患者立下生前预嘱家属未尊重其意愿

  患者曾拟下一份生前预嘱,希望能行“尊严死”,并让家人签字,不允许在他身上使用“插管、呼吸机和心脏电击”等急救措施。但当患者病重时,家属还是让医生给其使用了呼吸机,并进行心肺复苏等常规急救。医生明知患者的生前预嘱内容,是否应使用呼吸机等急救措施?如果使用,患者抢救成功后,可以起诉医院的行为侵害其知情同意权与选择权吗?

  上海海上律师事务所刘  晔:这其实是医疗救治中非常重大的伦理问题,涉及患者自主决定权、家庭决定权和医生决定权之间的复杂关系。一是家庭伦理。我认为这是非强制性的,家庭成员可合议决定改变或尊重患者的意愿;二是医学伦理。这是强制性的,医生应遵守家庭成员的共同决定。《侵权责任法》第五十五条先行一步,强调了患者的自主权,医生有遵守患者自主权的法律义务,但患者与家庭的关系,《侵权责任法》涉及甚少。随着个人意识觉醒,这样的伦理困惑将层出不穷。

  北京门头沟区法院张  广:个人认为家属同意并不能代表患者的真实意愿,生前预嘱也不能代表患者现在的实际意思表示。就本案而言,我觉得还是应该要抢救的,毕竟患者的知情同意是在之前作出的意思表示。也许患者发生事故后,希望使用呼吸机延续生命呢?

  北京中伦文德(成都)律师事务所宋  成:这实际是个人对生命处置权与医务人员法定抢救义务是否冲突的问题。我认为应当尊重患者的意愿,选择放弃抢救。家属代行决定权,违背了当事人意愿,应严格限制。在突发疾病需要急救时可代行,而在患者本人有明确意思表示时,则不可代之。

  北京市第二医院樊  荣:这个案例,我认为医院应该遵从患者的生前预嘱。患者有知情同意权和选择权,在患者慎重思考后,写下自己的生前预嘱,是患者的真实意思表示。而在患者无法表达意见时,医院才应征求其家属的意见。因此,患者生前预嘱的效力应高于家属的意见。

  北京协和医学院人文学院睢素利:患者有在知晓病情和医疗措施的情况下表达医疗意愿的权利,并且患者如果有明确的意愿表达,即法律意义上的意思表示,医疗机构和医务人员应当尊重其意愿。我认为,生前预嘱可以理解为患者提前行使了自己的知情同意权和医疗自主权,假设了某种情况下对自己的病情和可能采取的医疗措施充分知情,提前表达了对不使用或者停止使用某些医疗措施的意愿。

  生前预嘱涉及的是极为重要的个人选择,必须确保预嘱是设立预嘱人的真实意思表示。因此对预嘱在形式上也应当有所要求。首先,预嘱的设立人可以明确表达自己的意愿,意识清楚。其次,预嘱设立人要充分知晓并理解预嘱的内容。签署预嘱一定是设立人的自愿行为,没有受到外界的影响、指引或者暗示。在形式上,最好是自书,有签名和日期。打印的版本也最好有手写的签名和日期。如果需要他人代笔,要由与设立人没有利害关系的人书写,并且最好有两个以上无利害关系的人作为见证人,代书的也最好有设立人的签名。

  但是,生前预嘱目前尚不能被认为是生效的法律文件,也不具备相应的法律效力。生前预嘱只是个人表达了自己的某种医疗意愿,实践中是否能够实现预嘱中的安排,需要得到亲属的认可和支持。在患者有意识、可以自主表达意愿的情况下,患者可以随时改变或者撤销自己的生前预嘱。

  北京律协医药委副主任万  欣:建议将患者知情同意权和医方紧急医疗的冲突解决,纳入到医疗纠纷人民调解范围之内。通过调解,对类似冲突作出第三方独立公正的调解意见,由各方签署相应法律文件,并且在条件具备时可以根据《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》第四条的规定,双方当事人同时到法院申请司法确认,人民法院可以当即受理并作出是否确认的决定。这样既能兼顾《侵权责任法》的规定,同时也能最大限度地减少医患双方因为知情同意权与紧急医疗职责产生的冲突。

  另外,积极推行设立生前预嘱这一做法,患者在意识清醒时即进行预处分,也可以减少知情同意权和医院紧急医疗职责的冲突。但是考虑到我国国民对死亡的认识,解决生前预嘱中存在的问题,仍需第三方参与。


本文为健康报·医生频道原创作品,北京市第二医院医务科樊荣。



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发表于 2015-2-25 17:51:26 |显示全部楼层
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